Главная Конвертер Снижающие перепотребление медицинских услуг. Потребление медицинских услуг Особенности потребления товаров и услуг здравоохранения

Снижающие перепотребление медицинских услуг. Потребление медицинских услуг Особенности потребления товаров и услуг здравоохранения

Рынок здравоохранения является частью общеэкономического рыночной среды. Ему свойственны те же признаки, но он имеет свои специфические особенности.

Часть медицинских услуг имеет характер "общественных благ". Их потребительский эффект распространяется на все общество и даже лиц, не участвующих в рыночной сделке, за неплатежеспособности или по другим причинам. Выгоды от использования этих услуг имеют все.

К общественным благам относятся санитарно-противоэпидемические, профилактические, медицинские мероприятия, результатом которых является предупреждение заболеваний и улучшения здоровья всей общины.

Удовлетворение потребностей населения в этих услугах осуществляют санитарно-эпидемиологические станции, центры здоровья, которые финансируются из бюджета.

"Асимметричность" информации на рынке медицинских услуг влияет на экономические отношения между поставщиком медицинских услуг и их потребителем.

С одной стороны, недостаточная информированном пациента о состоянии его здоровья, объемов и цены медицинской услуги дает возможность врачу влиять на спрос ("спрос, навязанный предложением") и реализовать свои экономические интересы (предлагать необязательные для достижения клинического результата медицинские услуги). Поэтому отмечается рост цены в больничном секторе на 60% (США).

С другой стороны, у пациента может возникнуть "моральный соблазн", без явных на то потребностей, на дорогие диагностические исследования, оперативные вмешательства, лекарства, а при страховании здоровья — частое посещение врача. Это связано с тем, что пациент не осознает цену медицинской услуги, что приводит к финансовым и моральных затрат.

Доступность и равенство в получении медицинских услуг — это основная стратегия современных систем здравоохранения. Она базируется на исторически сложившемся принципе общественной солидарности: здоровый платит за больного, богатый за бедного; тот, кто работает, платит за того, кто не работает. Принцип вводится с участием государства (обязательное медицинское страхование).

В мире объем потребления медицинской помощи не определяется исключительно платежеспособностью пациента, а в ряде случаев зависит от срочности оказания медицинской помощи. Даже в условиях частной системы здравоохранения экстренная медицинская помощь может предоставляться бесплатно.

Производители медицинских услуг одновременно выступают и их продавцами. Это связано с сочетанием в пространстве и времени производства, реализации и потребления медицинских услуг.

Сложная структура спроса на услуги здравоохранения связана с необходимостью их персонификации и индивидуализации.

Особенность динамики спроса на медицинские услуги характеризуется ее колебанием в зависимости от сезона года (летом уменьшается, а в осенне-зимний период увеличивается), от структуры населения в различных территориальных сегментах рынка здравоохранения.

Результат медицинской деятельности может быть определен только после потребления услуги, его сложно выразить в стоимостной форме.

Высокая изменчивость рыночной конъюнктуры связано с изменением эпидемической и экологической ситуации в стране.

Особенность территориальной сегментации рынка зависит от структуры заболеваемости населения данного региона.

Ограниченность доступа на рынок медицинских услуг объясняется наличием специального высшего медицинского образования, тестирования, лицензирования, высокой платы за обучение.

Этико-экономическое несоответствие. С одной стороны, медицинская помощь требует значительных средств, а с другой — аморально требовать деньги за спасение жизни и возвращение здоровья. В экономически развитых странах исторически отработанный механизм — наличие государственной медицины для бедных и страховой медицины для других слоев населения.

Особенность рынка медицинских услуг стран с переходной экономикой — это эксплуатация частным сектором основных фондов и кадровых ресурсов государственного сегментах, пополняя его. Регуляция этого процесса эффективно осуществляется во Франции. Врачам государственных больниц разрешается заниматься частной практикой по совместительству на базе своей больницы. Пациенты платят за медицинские услуги администрации больницы, которая отчисляет часть гонораров врачей за использование оборудования, помещения и труд среднего медицинского персонала.

Следовательно, некоторые выявлены особенности рынка здравоохранения создают ограничения для действия рыночных механизмов.

Экономические особенности медицинских услуг могут быть сведены в три большие взаимообусловленные классификационные группы.

Первую группу составляют особенности услуг здравоохранения , связанные со спецификой проявления самого результата профессиональной деятельности лиц, занятых в рассматриваемой нами области человеческой деятельности.

Что это за особенности?

1. Результат профессиональной деятельности в здравоохранении, как правило, воплощен в самом человеке,. Материальные услуги-скорее исключение для здравоохранения (например, это рентгеновские снимки, электрокардиограммы, рецепты, на которых зафиксировано клинико-диагностическое мышление врача и которые, будучи выписаны, начинают, подобно книгам, жизнь, независимую от воли и сознания автора, и т.д.).

2.Услуга, как отраслевой результат здравоохранения, всегда носит индивидуальный характер. Хотя само оно имеет дело с миллионами людей, в здравоохранении нет не только массового, но и мелкосерийного производства. Нельзя также произвести (оказать) услуги здравоохранения заранее, так сказать, впрок, а затем дождаться возникновения спроса и реализации этого своеобразного товара. На рынок услуг здравоохранения «выносятся» отнюдь не сами услуги, а лишь информация о тех услугах, которые могут быть оказаны пациентам.

Потребление значительного числа услуг здравоохранения во времени совпадает с их производством. Индивидуальность оказания услуг здравоохранения и творческий характер многих форм медицинской деятельности приводит к тому, что необходимый результат (эффект) зачастую может быть достигнут лишь действиями достаточно ограниченного круга специалистов или даже действиями одного человека. Поэтому данная особенность проявления результата в здравоохранении приводит к тому, что местный (локальный) рынок услуг здравоохранения гораздо чаше и значительно легче смыкается со своей противоположностью - мировым рынком.

3. Рассматриваемый нами результат, несмотря на всю свою индивидуальность, может быть разнообразным по своему физическому объему. В связи с этим в здравоохранении реально осуществление различных вариантов. Мы можем представить себе врача, который имеет дело только с одним пациентом, - личный врач какой-нибудь знаменитости. В этом случае результат его труда будет индивидуален в буквальном смысле. Впрочем, для поддержания собственной квалификации и этому врачу, очевидно, необходимо будет иметь более обширную практику.

Семейная медицинская сестра, исходя из многопланового характера своих функций, должна добиваться получения адекватных потребностям результатов уже в более широком физическом объеме, имея дело с рядом индивидуумов разного возраста (как правило, начиная с детей школьных лет) и социального положения. Оказывая помощь каждому члену семьи с учетом конкретных условий, семейная медсестра может добиться желаемого эффекта, только решая широкий круг профессиональных задач. Она должна быть также компетентна в вопросах планирования семьи, воспитания детей, психологии и физиологии развития ребенка, проблем преодоления стрессов и эмоциональных барьеров, сексуального поведения, знаний гериатрии и т.п.

4. Результат здравоохранения имеет сложную структуру и может распадаться на много подрезулыпатов (или квазиререзультатов). Отсюда следует важность осознания того, что для достижения общего результата – здоровья – необходимы усилия как врачей узких специалистов, так и врачей общей практики, а также и других категорий работников здравоохранения.

При этом целесообразно остановиться на самом понятии здоровья как результата медицинской деятельности.

Укрепление здоровья населения является не только необходимым, по и, быть может, единственно возможным универсальным показателем получения определенного положительного результата труда работников здравоохранения в форме полезного эффекта. Здоровье определяется рядом демографических и других факторов. Оно характеризуется несколькими основными группами показателей. К первой группе относятся такие демографические показатели, как численность населения, его состав, рождаемость, смертность, естественный прирост и др. Вторую группу составляют показатели заболеваемости населения. И в третью группу входят показатели физического развития отдельных групп жителей. Многие конкретные методы оценки результата врачебной деятельности и соответственно здоровья населения основаны на определении ряда показателей лечебно-профилактического характера, которые непосредственно и более тесно связаны с трудом медицинских работников.

5. Результативность в здравоохранении напрямую не связана с величиной затрат.

6. Результат разнообразен по сроку проявления и необходимости повторного воздействия. Диапазон этого разнообразия может быть весьма значителен: от мгновенного достижения результата, как это бывает, например, при снятии болевых ощущений, и до долговременных, зачастую мучительных, повторяющихся с определенной периодичностью врачебных воздействий, которые только в своей совокупности могут привести к достижению поставленной цели.

7. Характер расчетов за достигнутый результат (оказанную услугу) также может быть различным. Это и прямая оплата, и оплата через бюджетные средства, и оплата из фондов, формирующихся в страховых организациях.

Вторая группа определения особенностей услуг здравоохранения связана с выражением количественных характеристик ее стоимости . Здесь важно выделить несколько моментов:

1. Услуга может предоставляться как в товарной (и именно в этом случае она начинает обладать стоимостными параметрами), так и во внетоварной форме. Товарный характер услуг здравоохранения, а, следовательно, и первоначальный рынок медицинских услуг возник уже в эпоху древних цивилизаций (6-8 тыс. лет назад). С появлением эквивалента стоимости товарные отношения в здравоохранении трансформировались в товарно-денежные, которые являются господствующими в отрасли и сегодня, хотя еще отец медицины Гиппократ советовал врачу, чтобы тот «не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание не на обилие средств у больного и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы».

2. определение величины стоимости услуг здравоохранения может иметь несколько вариантов, при выборе которых врач неизбежно сталкивается с необходимостью решения комплексной клинико-экономической задачи. -

3.стоимость услуги здравоохранения не есть некая постоянная, данная раз и навсегда величина. Наоборот, она имеет тенденцию к изменению, причем чаще в сторону увеличения (особенно, при длительном лечении).

4, Возможно, несмотря на всю неопределенность и непредсказуемость лечебно-профилактического процесса, создание экономических нормативов, включающих ряд взаимозависимых натуральных, стоимостных и относительных показателей и позволяющих, хотя бы ориентировочно, определить, во что обойдется предполагаемый процесс лечения или охраны здоровья.

Третья группа особенностей связана с процессом оказания (производства) услуг здравоохранения.

К этим особенностям целесообразно отнести следующие черты:

1. Наличие большого количества инвесторов (пациент, семья, предприятие, работодатель, общественные организации, включая конфессии, страховые компании, государство и международные структуры), оплачивающих процесс оказания услуг. Только совместное использование различных инвестиционных ресурсов позволяет сделать процесс оказания услуг здравоохранения непрерывным, качественным и эффективным.

2. Многообразие хозяйственных связей, которые проявляются в ходе оказания медицинских услуг и без наличия которых не мыслится деятельность современного, подвергшегося значительной индустриализации здравоохранения.

3. Зависимость хода оказания услуги здравоохранения от местных природно-климатических условий, которые могут препятствовать или, наоборот, быть благоприятными для осуществления процесса лечения или профилактики различных заболеваний.

4. Наличие активной взаимосвязи, по линии «врач-пациент». В процессе оказания услуг здравоохранения используются все известные методы воздействия на предмет труда: механические, физические, химические, биологические, социально-психологические. Пациент же, как объект медицинского воздействия, обладает наибольшей активностью, которая mo же может быть направлена как во вред ему, так и на благо. При этом в необходимых случаях сознательная активность пациента отключается (наркоз, гипноз).

5.Возможность территориальных перемещений в процессе оказания услуг здравоохранения также отличает отрасль от многих видов деятельности в сфере материального производства, где процесс создания благ, как правило, территориально происходит в одном определенном месте.

6.В процессе оказания услуг здравоохранения существует возможность ограничения усилий достижением промежуточного результата с последующим возобновлением оказания услуги при соответствующем изменении условий осуществления этого процесса.

Здравоохранение обладает рядом характеристик, которые порождают особенности действия рыночных механизмов в этой сфере. Эти характеристики выражают общественную значимость потребности людей иметь хорошее здоровье, а также специфику производства и потребления медицинских услуг.

Особенности рынка начинают проявляться в самом товаре - медицинской услуге, которая обладает следующими отличительными свойствами:

– неосязаемость (пациент не может заранее знать результаты посещения врача);

– неотделимость от источника оказания услуги (пациент получает уже не ту услугу, если попадет к другому врачу);

– непостоянство качества (качество медицинской услуги может колебаться в широких пределах);

– несохраняемость во времени (невозможно разделить процесс производства и потребления, нельзя заготавливать и складировать услуги).

Медицинская услуга – своеобразный продукт потребления, предполагающий активное участие самого потребителя в достижении результата (выздоровление пациента не может быть достигнуто, если действия врача не находят поддержки со стороны больного). Кроме того, непосредственным объектом купли-продажи становятся не конечные результаты деятельности, а условия их достижения – затраты.

Во многом особенности медицинских услуг определяют и особенности рынка медицинских услуг, среди которых можно выделить основные:

1. Многие медицинские услуги представляют собой не частные, а общественные или квазиобщественные блага . Например, санитарно-гигиенические мероприятия неизбежно становятся достоянием больших групп населения. Возникает эффект «безбилетного пассажира»: люди получают блага, но не платят за них. Некоторые медицинские услуги порождают значительный «внешний эффект» . Услуга оказывается конкретному лицу, но ее полезный эффект ощущают многие другие люди. Возникает полезность для третьих лиц. Классическим примером являются услуги по предотвращению инфекционных заболеваний. Так, прививки против кори несут выгоду не только привитым людям, но и обществу в целом, поскольку ограничивается распространение этого заболевания. Эти изъяны рынка выражаются в том, что ориентация только на платежеспособный спрос не будет обеспечивать удовлетворение общественных потребностей. Следовательно, рыночный механизм будет производить подобные медицинские услуги в недостаточном для общества объеме. Поэтому требуются специальные меры государственных субсидий частным производителям этих услуг, либо оказание этих услуг государственными медицинскими организациями.

2. Другая особенность производства медицинских услуг связана с ограниченностью конкуренции . Эти ограничения проявляются в том, что, во-первых, уникальность, индивидуальность, неоднородность медицинских услуг делает трудным сравнение цены и качества (моему соседу, возможно, нравится, как лечит его доктор, но если мои болезни отличаются от болезней соседа, то еще неизвестно, буду ли я доволен этим врачом). Во-вторых, особенности профессиональной этики медицинских работников, когда осуждается открытое проявление конкуренции. Часто конкретные объемы рынка медицинских услуг (деревня, поселок, небольшой город) порождают естественную монополию. Появление второго врача или второй больницы в небольшом поселке имеет смысл, если они способны предложить услуги на гораздо лучших условиях. Но тогда первые окажутся вытесненными с рынка. Потребители получают выбор, но это будет достигнуто за счет увеличения затрат по сравнению с необходимым уровнем.

3. Следующая особенность обусловлена ограниченностью информации при производстве и потреблении медицинских услуг. Взаимоотношения врача и пациента – классический пример информационной асимметрии . В этих условиях информация, существенная для заключения сделки, находится в преимущественном распоряжении одного из ее участников. Во-первых, больной человек как потребитель медицинских услуг не обладает теми знаниями, которые позволили бы ему оценить объем и цену приобретаемых услуг. Ему трудно выбрать врача, способного предоставить услуги по более низкой цене. Во-вторых, во многих случаях пациент не может осуществлять рациональный выбор необходимых услуг уже в силу своего болезненного состояния, а иногда и в результате временной или полной недееспособности. В третьих, в отличие от обычных рынков, в здравоохранении производитель, а не потребитель определяет объем предоставляемых благ. Врачи выступают в двух лицах - как агенты пациентов, определяющих меру их потребностей и объем необходимых услуг, и как производители этих услуг. Врачи могут преувеличивать объем необходимых процедур, исключать дешевые услуги и заменять их более дорогими.

4. Риски и неопределенность потребительских ожиданий. Спрос на медицинские услуги во многом носит случайный характер. Каждый человек должен учитывать, что существует риск заболевания и связанных с ним затрат. Размер этих затрат может быть весьма значительным, если покупать медицинские услуги в момент появления потребности в них. Чтобы избежать больших единовременных затрат, человек в ситуации неопределенности склонен прибегать к различным формам страхования. Однако наличие медицинского страхования может поощрять людей предъявлять больший спрос на медицинские услуги и вести к увеличению затрат на медицинское обслуживание. Эту ситуацию можно изобразить на графике следующим образом (рис.1).

Если бы застрахованный пациент полностью оплачивал цену медицинской услуги (Р 1), то спрос был бы равен – Q 1 . Так как пациент оплачивает лишь часть цены (на уровне Р 2), то спрос составит Q 2 .

Страховая компания оплатит увеличение спроса по цене Р 1 . При росте спроса с Q 1 до Q 2 расходы страховой компании измеряются прямоугольником ABEC, полученная потребителем выгода – треугольником АВС. Дополнительные расходы превышают дополнительные выгоды на треуголь-

Рынок медицинских услуг по своим характеристикам значительно отличается от рынка совершенной конкуренции и в большей степени приближается к рынку монополистической конкуренции. Ограничения конкуренции и информации, при прочих равных условиях, часто ведут не к уменьшению цены при росте предложения, а наоборот, к росту цены. Это означает: увеличение числа врачей автоматически порождает и спрос на медицинские услуги. К тому же большинство медицинских услуг характеризуется низкой ценовой эластичностью спроса (коэффициент эластичности 0,3 - 0,7), что также означает слабое реагирование спроса на изменение цены.

Таким образом, особенности действия рыночных механизмов в здравоохранении порождают тенденцию к недопроизводству медицинских услуг или неоправданно высокому расходу ресурсов на единицу услуг. В то же время в здравоохранении большое значение имеет господствующее в обществе представление о справедливости в получении медицинских услуг, в доступности медицинского обслуживания. Во многих странах мира стремятся к тому, чтобы распределение ресурсов и льгот в сфере охраны здоровья населения соответствовало определенным нравственным критериям. Поэтому чрезвычайно важно видеть и понимать социально приемлемые границы рыночных отношений в здравоохранении.

Необходимо отметить наличие дополнительных барьеров для производителей медицинских услуг при их выходе на рынок: необходимость получения лицензии, частые аттестации, аккредитации и т.п. Это связано с тем, что динамический спрос, появление новых потребностей и "ниш" на рынке медицинских услуг и сопутствующих товаров активно привлекают в эту сферу новых специалистов и псевдоспециалистов.

«Провалы» рынка диктуют необходимость формирования квазирыночных отношений в здравоохранении (см. табл.). Эти отношения заметно отличаются от классической рыночной модели. По существу, речь идет о конструировании рынка с использованием некоторых инструментов предпринимательского поведения для обеспечения приоритетных задач политики здравоохранения.

Ограниченная роль ценового фактора. Потребители медицинских услуг в общественных системах здравоохранения либо совсем не платят за них, либо делают фиксированные соплатежи, размер которых установлен законодательством. В этой ситуации их предпочтения реализуются финансирующей стороной - страховщиком в системе ОМС или органом государственного управления в бюджетных системах здравоохранения.

Ограниченное развитие коммерческого сектора. На этом рынке действуют преимущественно некоммерческие организации, в деятельности которых, по сравнению с коммерческими организациями, относительно слабо отражены мотивы повышения доходности. Во многих странах расширяется использование механизмов, свойственных коммерческому сектору, на основе повышения автономии поставщиков медицинских услуг, повышения их финансовой ответственности за результаты своей деятельности.

«Провалы» рынков медицинских услуг и медицинского страхования

Конкуренция в ситуации твердого бюджета здравоохранения. Системы бюджетного финансирования имеют твердый бюджет, в системах ОМС также устанавливается бюджет или действуют ограничения на приток средств за счет повышения страховых взносов. Государство осуществляет финансовый контроль за ресурсами здравоохранения. Как следствие - отсутствует конкуренция здравоохранения с другими отраслями в привлечении средств потребителей.

Сохранение сильного государственного регулирования системы финансирования и оказания медицинской помощи. Элементы рыночных отношений сочетаются с сохранением государственного регулирования здравоохранения. Наиболее важные его элементы - обеспечение равенства в доступности медицинской помощи для всех групп населения, планирование сети медицинских организаций, их лицензирование и аккредитация, управление системой договорных отношений, комплекс мер по сдерживанию затрат.

Возможны рыночные структуры с одним или множеством покупателей медицинской помощи. В первом случае действует один страховщик или один орган государственного управления, который реализует функцию закупки медицинской помощи на общенациональном уровне. Во втором случае - несколько таких организаций. Они осуществляют свои операции по-разному: либо при жестком территориальном закреплении обслуживаемого населения, либо могут распространять свою деятельность на любые локальные рынки. В последнем случае возникает своя «развилка». Один вариант: покупатели медицинской помощи закрепляют за собой местные рынки решением правительства. Например, во Франции автономные территориальные отделения национальной больничной кассы (они выполняют функции страховщика по ОМС) получают право на обслуживание населения соседних территорий. Другой вариант: страховщики свободны в выборе сферы своей деятельности и могут конкурировать за потребителей. Именно последний вариант является главным объектом конструирования квазирыночных отношений, который активно используется в системе добровольного медицинского страхования.

Медицинские услуги – вид полезной деятельности, не создающей материальных ценностей, они, как правило, не приводят к владению чем-либо. Хотя бывает, что человек, получая медицинскую услугу, например, в виде зубопротезирования, приобретает и сам протез (элемент товара в услуге).

Элементом товара в медицинской услуге может быть выписка из истории болезни, данные медицинского обследования, рецепт врача и т.д. Но элемент товара в услуге все-таки нельзя рассматривать, как товар, в полном смысле этого слова, потому что элемент товара в услуге неотделим от нее и самостоятельной ценности, как правило, не имеет.

В последнее время, в связи с повышением благосостояния людей и развитием новых технологий, наблюдается рост количества оказываемых медицинских услуг. Инвестиции, связанные с оказанием медицинских услуг считаются выгодными в развитых странах с рыночной экономикой. Причем выгоду имеют не только частные инвесторы, вкладывающие свои деньги в создание медицинских организаций и получающие от этого прибыль, но и государство, т.к. здоровый человек, участвуя в создании ВВП, приносит доход, а страна меньше расходует деньги на лечение заболеваний и оплату пособий по утрате трудоспособности.

При этом одни виды медицинских услуг требуют больших капиталовложений, как, например, услуги больниц, санаториев, диагностических центров, а другие, например, услуги массажиста, стоматолога, рефлексотерапевта могут обойтись относительно небольшим первоначальным вложением капитала. Но все они отличаются высоким уровнем профессионализма работников.

Важным составляющим медицинского рынка является определение услуги, задействованной в нем. Но, несмотря на развитие здравоохранения и усиление его в экономике, до сих пор не выработано общепринятое определение медицинской услуги, т.к. дефиниции, имеющие большое значение в экономике вообще, могут не всегда подходить к проблемам экономики здравоохранения, в частности. Так, считается, что услуга – это изменение состояния лица или товара, принадлежащего какой-либо экономической единице, происходящее в результате деятельности другой экономической единицы с предварительного согласия первой. Однако если пациент находится в бессознательном состоянии и ему необходимо оказать медицинскую помощь, то он не может дать согласие на ее оказание, а тем более на ее оплату. Безусловно, больному нужна помощь, но возникает вопрос, кто будет за нее платить и в каком объеме?

Под пользой потребителя (пациента) можно подразумевать субъективно оцениваемую способность продукта удовлетворять потребности в собственном здоровье. Каждый продукт имеет известную базисную пользу, заключающуюся в его технико-функциональных особенностях (качество в узком смысле), От этого необходимо отличать дополнительную пользу, связанную с особенностями, не влияющими непосредственно на существование или функционирование продукта, например, обогреваемый излучатель электромассажера. Сюда же можно отнести дополнительные функции продукта (возможность использования для непредусмотренных первоначально целей), а также сопровождающие обстоятельства (покупка, оплата, устранение продукта после использования).

Наконец, к дополнительной пользе можно отнести особенности продукта, повышающие степень удовлетворения и престиж его пользователя, причем продукт часто приобретает характер символа определенного социального статуса.

Однако «выгоду» или «пользу» полученную от медицинской услуги довольно сложно обрисовать. Если еще можно описать базисную пользу медицинской услуги, выражающуюся в избавлении больного от страданий, то дополнительные функции медицинских услуг встречаются довольно редко, хотя и бывают. Так, например человек, лечивший в санатории какое-либо заболевание, часто приобретает и увеличение общего уровня здоровья, вызванное правильным питанием, режимом отдыха и занятием физической культурой. Если же человек отдыхает в престижном санатории (например, в Баден-Бадене), то он поддерживает определенный социальный статус.

Польза производителя медицинской услуги (врача, больницы), обычно заключается в прибыли, росте предприятия, гарантии дальнейшей деятельности, оптимальной загрузке мощностей, престиже, повышении качества здоровья пациента и т.п.

Существует ряд определений медицинской услуги. Все они являются точкой зрения их авторов, но лишь немногие действительно отражают сущность медицинских услуг. Проанализируем определение: «Стоматологическая услуга – это любая деятельность или благо, которую одна сторона (стоматологическая клиника, врач-стоматолог), может предложить другой (пациенту)» (Л.Н. Тупикова, С.Е. Тупиков, 2002). Мы считаем, что такое определение недостаточно отражает направленность услуги на здоровье человека. Так если врач-стоматолог предоставит транспорт пациенту для доставки его на прием или стоматологическая клиника продаст другой стороне пасту для чистки зубов (экономические блага) – это вряд ли будет стоматологической услугой.

Следующая дефиниция характеризует медицинскую услугу уже как «профессиональные действия, направленные на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума» (А.В. Решетников, 2003). Такое определение действительно отражает ориентированность медицинской услуги на здоровье человека. Но, при несомненной правильности такого постулата, в определение медицинской услуги, необходимо заложить и такое понятие, как польза. Так С.И. Ожегов в «Словаре русского языка» определяет услугу, как действие, приносящее пользу другому.

Оказание медицинской услуги, как это ни парадоксально, но не всегда может быть направлено только на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума. По ряду данных, в США около 2 тыс. девочек-подростков в год подвергают себя операции по увеличению груди, а в 1998 г. количество таких операций увеличилось вдвое по сравнению с 1992 г. Немецкий журнал «Шпигель» отмечает, что в Германии по приблизительным оценкам, проводится ежегодно от 300 тыс. до 500 тыс. косметических операций в год. При этом сегодня косметические операции и лазерную шлифовку кожи уже предлагают зубные врачи, гинекологи и дерматологи – дабы компенсировать уменьшение гонораров от больничных касс. Число клиентов, пострадавших от косметических операций, выросло в 10 раз по сравнению с восьмидесятыми годами. Среди них есть пациенты со шрамами на лице, ослепшие после операции, зафиксирован даже летальный исход. Известен случай комы после удаления жира, а также самоубийства после неудавшейся косметической операции. Все это явно не способствует сохранению или поддержанию оптимального уровня здоровья.

У человека может возникнуть ряд особых потребностей, которые он может удовлетворить с помощью медицинской услуги, в т.ч. получить услуги косметической хирургии: гименопластику (пластика девственной плевы); циркумцизию, выполняемую в ходе операции препуциотомии при ритуальных обрезаниях крайней плоти (у мусульман, иудеев); увеличить объем молочной железы (часто по коммерческим соображениям пациентки). Хотя непосредственно медицинских показаний к операции в перечисленных случаях может и не быть, но эти услуги обладают потребительской полезностью для пациента. В ряде случаев, оказание медицинской услуги по желанию клиента, возможно, нанесет последнему, в дальнейшем, довольно ощутимый вред здоровью, но субъективно, в какой-то момент времени, человек может извлечь из этого пользу и он готов платить за это.

В связи с вышесказанным мы (С.А. Столяров, 2003) так определяем медицинскую услугу: «Медицинская услуга – это какое-либо профессиональное действие, направленное на изменение или сохранение физического или психического здоровья, с целью получения пользы ее потребителем (пациентом), в той или иной форме».

В мире наблюдается тенденция диверсификации сферы услуг. Многие ранее обособленные виды услуг начинают объединяться в рамках одной компании, в т.ч. и в здравоохранении. Предлагая комплекс услуг, ЛПУ может повысить свою конкурентоспособность, ослабить возможные риски за счет их диверсификации.

Часто услуги сливаются в единый комплекс финансовых услуг. Происходит объединение разнообразных услуг в рамках бизнеса. Фирмы, занимающиеся оказанием медицинских услуг, начинают предлагать услуги по страхованию жизни и здоровья, туристические услуги для лечения и оздоровления пациентов за рубежом и т.д. Больница может открыть у себя аптечный киоск, для продажи медикаментов и медицинской техники; заключить договор со страховой компанией на оказание платных медицинских услуг, не входящих в обязательный перечень бесплатного обслуживания; предложить (за плату) перевозку домой выздоравливающих своим транспортом и др.

Медицинские услуги, как и ряд других, имеют 5 основных характеристик (Рис. 1.9), которые отличают их от товара, например от медикаментов: отсутствие владения; неосязаемость; неразрывность производства и потребления услуги; неспособность услуг к хранению; изменчивость качества .

Рис. 1.9. Свойства медицинских услуг

1. Отсутствие владения. Если человек приобрел товар, имеющий физическое воплощение, то он становится его владельцем, чего нельзя сказать об услуге. Медицинские услуги люди вынуждены приобретать на протяжении всей жизни. Потребляя услугу, человек имеет к ней доступ на протяжении ограниченного промежутка времени. Имея на руках страховой полис, его владелец может обращаться к врачу только в течение определенного периода, который оплачен пациентом.

2. Неосязаемость, неуловимость или нематериальный характер медицинских услуг, например, обследование, означает, что их вообще невозможно транспортировать, хранить и упаковывать. А продемонстрировать, увидеть, попробовать, или изучать их нельзя до получения этих услуг. При этом оценить медицинские услуги можно только после их получения, да и то с трудом.

Неосязаемость медицинских услуг вызывает проблемы, как у их продавцов, так и у покупателей. Это означает, что потенциальные потребители, не могут увидеть или потрогать многие медицинские услуги до их покупки или использования. Типичный вопрос, который они могут себе при этом задать: «На что это может походить?»

Пациенту трудно разобраться и оценить, что продается, до приобретения услуги, а иногда даже после ее получения. Он вынужден верить продавцу услуг на слово. Например, пациент, обратившийся в медицинское учреждение, не может не только увидеть процесс диагностики и лечения, но и оценить, что было сделано и правильно ли сделано. Поэтому со стороны потребителей медицинских услуг обязательно присутствует элемент надежды и доверия к продавцу услуги.

Одновременно неосязаемость усложняет деятельность их продавца. У предприятий, оказывающих медицинские услуги, возникают следующие проблемы:

· сложно показать пациентам свой товар;

· еще более сложно объяснить пациентам, за что они платят деньги.

Предприятие может лишь описать преимущества, которые появляются в результате предоставления данной услуги, а сами услуги пациент может оценить только после их выполнения (хотя и не всегда).

Для укрепления доверия со стороны клиентов медицинское предприятие, оказывающее услуги, может принять ряд мер:

· по возможности повысить осязаемость своей услуги;

· подчеркнуть значимость услуги;

· заострить внимание на выгодах от услуги;

· привлечь к пропаганде своей услуги какую-нибудь знаменитость.

Повысить материальность услуги, сделать ее более осязаемой может присутствие элемента товара в услуге в самой разной форме. Это может быть моделирование будущей внешности пациента на компьютере перед косметической операцией, а также предоставление клиентам информации о сотрудниках, их опыте и квалификации.

3. Неразрывность производства и потребления. Производство и потребление медицинских услуг тесно взаимосвязано и не может быть разорвано во времени (Рис. 1.10).

Рис. 1.10. Неразрывность производства и потребления

медицинских услуг

При неразрывной взаимосвязи производства и потребления услуг степень контакта между продавцом и клиентом может быть различной, например, во время ремонта автомобиля обычно нет нужды в личном присутствии заказчика, но оказание медицинских услуг неотделимо от того, кто их предоставляет. Так, лечение в больнице невозможно без медицинского персонала.

Нужно отметить, что при продаже медицинских услуг иногда могут быть исключения и наблюдаться временной разрыв между их продажей и потреблением. Так путевка в санаторий продается обычно раньше, чем человек получит медицинские услуги, но их неразрывность производства и потребления, сохраняется.

4. Неспособность услуг к хранению. Специфика производства медицинских услуг заключается в том, что в отличие от товаров, услуги нельзя произвести впрок и хранить. Оказать услугу можно только тогда, когда поступает заказ или появляется клиент.

Важная отличительная черта медицинских услуг – их «сиюминутность». Они не могут быть сохранены для дальнейшей продажи и предоставления. Незанятые больничные койки, комнаты в санатории, не оказанные медицинские услуги, не могут быть восстановлены. Если спрос на услуги становится больше предложения, то это нельзя исправить, как при продаже медикаментов, взяв товар со склада. Аналогично, если мощность по услугам превосходит спрос на них, то теряется доход и (или) стоимость услуг.

5. Изменчивость качества или неоднородность. Неизбежным последствием одновременности производства и потребления медицинской услуги является изменчивость ее исполнения. Один из важнейших показателей медицинских услуг – это их качество. Принято выделять три составляющих качества медицинской помощи: качество структуры, качество технологии, качество результата.

Качество структуры подразумевает возможность ЛПУ оказывать медицинские услуги на должном уровне. Сюда включают квалификацию кадров, наличие нужного оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение, финансирование и т.п.

Качество технологии характеризует оптимальность комплекса лечебно-диагностических мероприятий, оказанных больному.

Качество результата – это отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми.

Все составляющие качества тесно связаны между собой и оказывают друг на друга большое влияние. Так низкий уровень качества структуры едва ли обеспечит приемлемый уровень качества технологии, а нарушение технологии диагностики и лечения может привести к неблагоприятным результатам для пациента. Так в Алтайском крае в 2003 г. произошел следующий случай. В одном из стоматологических кабинетов врач-стоматолог перед экстракцией зуба произвел местную анестезию трем пациентам водным раствором аммиака вместо лидокаина. Даже если здесь была ошибка аптеки в расфасовке лекарственного препарата, то вина врача налицо, т.к. он произвел анестезию в «конвейерном режиме» – поставил инъекцию и отправил больного в коридор ждать «когда онемеет язык» (хотя пациент должен был находиться в кресле под наблюдением врача), после чего те же манипуляции и в том же режиме он произвел с остальными пациентами. Результат: низкое качество структуры (неграмотный врач) → не соблюдение технологии оказания услуги (отсутствие наблюдения за пациентом) → неблагоприятные результаты для пациента (некроз тканей).

Качество услуги довольно сильно зависит от того, кто ее обеспечивает, а также от того, где и когда она предоставляется. В одной больнице лечение и сервис высококачественные, в другой, расположенной рядом – более низкого качества. Внутри больницы один врач вежливый и исполнительный, в то время как другой высокомерен и наносит ущерб престижу ЛПУ. Даже один и тот же специалист в течение дня оказывает услуги по-разному.

При покупке товара, потребитель одновременно получает информацию об определенных стандартах его использования. Совсем иное дело человек, оказывающий медицинскую услугу. Иногда даже высококвалифицированный врач может допустить грубейшую ошибку. Выражения типа «Моя жизнь в ваших руках» очень хорошо описывают эту ситуацию

В большинстве случаев, качество медицинских услуг может быть выражено только описательно, и оценить его потребитель может, лишь после того, как она будет приобретена.

Для уменьшения изменчивости медицинских услуг необходимо выявить причины этого явления. Чаще всего их непостоянство или изменчивость качества связано с квалификацией работника, кроме того, изменчивость может быть вызвана отсутствием конкуренции, слабой подготовкой и обучением, недостатком коммуникаций и информации, отсутствием регулярной поддержки со стороны менеджеров.

В принципе изменчивость медицинских услуг может быть связана и с неподходящими личными чертами характера медицинского работника, которые очень трудно выявить на стадии отбора персонала.

Другой весьма важный источник изменчивости медицинских услуг, конечно, сам человек, его уникальность, что объясняет высокую степень индивидуализации услуги в соответствии с требованиями потребителя, это делает невозможным массовость их производства. Например, аномально расположенный аппендикс может доставить хирургу массу проблем при аппендэктомии. Одновременно это порождает проблему управления поведением потребителей или, по крайней мере, учета поведенческих факторов при работе с клиентами.

Еще одна проблема – неоднозначность оценки результата. Например, летальный исход может быть оценен с двух точек зрения. Со стороны медицинских работников могут быть предприняты все усилия, но больной может умереть из-за характера заболевания и особенностей его организма, при этом врач может считать, что он сделал все от него зависящее. Со стороны же родственников больного могут быть выдвинуты обвинения (иногда вполне оправданные) о том, что врач не все сделал для адекватного лечения пациента.

Рис. 8.5. Основные характеристики рынка медицинских услуг

Рис. 8.4. Производство и потребление товаров и медицинских услуг

Рис. 8.3. Свойства медицинских услуг

Рис. 8.2. Этапы становления рынка медицинских услуг

На этапе самообеспечения человек (Рис. 8.2.а), наделенный опытом «примитивного врачевания» использовал его наряду с другими способами обеспечения своей жизнедеятельности. Лекарь рассматривал свое окружение как потенциальных «покупателей» медицинских услуг.

Концентрация усилий врачевателя на избранном способе удовлетворения своих нужд способствовало накоплению опыта, улучшению качества лечения, обмену медицинских услуг на товары и услуги других сфер человеческой деятельности и способствовала становлению второго этапа – децентрализованного обмена (Рис. 8.2.б). В условиях децентрализованного обмена, врачеватель – продавец медицинских услуг, а потребитель услуг (больной) – человек, нуждающийся в сохранении здоровья. В условиях децентрализованного обмена производители медицинских услуг представляют продукт своей общественно-полезной деятельности (врачевание) для продажи, одновременно обменивая его на необходимые товары (услуги).

Самообеспечение и децентрализованный обмен существуют и сейчас в форме «частной медицинской практики».

Третьим этапом в становлении рынка медицинских услуг является этап централизованного обмена (Рис. 8.2.в). Здесь в сферу деятельности продавец-потребитель (врач-больной), внедряется посредник («купец»), занимая место в центре ранее сложившихся отношений, а система оказания медицинской помощи приобретает следующую структуру: продавец медицинских услуг (врач) → купец или посредник (в т.ч. страховая компания или государство) → потребитель (больной).

Расслоение общества на классы, богатых и бедных, необходимость врачевания и его дороговизна, прогрессирующая недоступность врачевания для больших групп людей с малым материальным достатком, явились причиной внедрения в свободный рынок врачевания сначала религиозных, затем общественных и страховых организаций, а затем и государства. Религиозные, общественные, государственные фонды, используя известные механизмы, депонировали определенную часть продукта человеческой деятельности или его эквивалента, приобретая для членов общества доступное или бесплатное врачевание, выполняя функции посредника . Последние изучают исходный статус состояния здоровья потребителя медицинских услуг, определяют ресурсную базу (создают свои больницы или оплачивают услуг сторонних учреждений и врачей), формируют стандарт медицинских услуг, оценивают конечный статус здоровья их потребителей, с учетом которого, производят оплату. Так в Киево-Печерском монастыре (≈1090 г.) работал врач Агапит, который оказывал медицинскую помощь населению бесплатно. «И услышали о нем в городе, что в монастыре есть некто врач, и многие больные приходили к нему и выздоравливали». В «Изборнике Святослава» (XI в.) содержится указание монастырям приглашать к больным врача («аще лечец прилучится») и уплачивать ему за труд. Необходимо отметить, что культовые организации, общественные фонды, государство, выполняя функции посредника, реализуют концепцию равных возможностей и социальной справедливости при оказании медицинской помощи населению.

Функционирование рынка медицинских услуг базируется на трех основных принципах: эквивалентности (соотношения затрат и получаемых благ), возмездности (выполнение работ в обмен на другие блага), взаимовыгодности (участникам рыночных отношений должно быть выгодно устанавливать хозяйственные контакты с контрагентами).

В схеме рыночных отношений в здравоохранении, можно выделить четыре группы основных участников рынка, между которыми реализуются основные виды хозяйственных связей и экономических отношений (Рис. 2.1).

Первая группа – население и семьи. Они продают принадлежащие им ресурсы на соответствующих рынках, платят налоги государству, получают от него социальные трансферты, приобретают товары и услуги на потребительских рынках, распоряжаются деньгами.

Вторая группа участников рынка – медицинские организации, участвующие в оказании медицинских услуг и реализации товаров медицинского назначения. В литературе по экономике здравоохранения укрепилось устойчивое понятие «медицинский субъект».

Третью группу участников рынка составляют финансово-кредитные организации. Медицинские субъекты и люди хранят свои деньги в банках и у них же берут кредиты.

Четвертая группа участников рынка – это государство. Оно является одним из активных и полноправных участников рынка. Нужно заметить, что наибольшую активность государство имеет в тех сферах экономики, где рыночные отношения недостаточно развиты, или их действие не приносит должного общественного результата. Как раз такой сферой является здравоохранение. Государство заинтересовано в привлечении медицинских субъектов к выполнению разработанных им программ в области охраны здоровья населения.

Важным составляющим медицинского рынка является определение услуги, задействованной в нем. Однако, несмотря на развитие здравоохранения и усиление его в экономике, до сих пор не выработано общепринятое определение медицинской услуги.

С.И. Ожегов в «Словаре русского языка» определяет услугу, как действие, приносящее пользу другому. Также считается, что услуга – это изменение состояния лица или товара, принадлежащего какой-либо экономической единице, происходящее в результате деятельности другой экономической единицы с предварительного согласия первой. Однако определения, имеющие большое значение в экономике вообще, могут не всегда подходить к проблемам экономики здравоохранения, в частности. Например, если пациент находится в бессознательном состоянии, то он не может дать согласие на медицинскую помощь, а тем более на ее оплату. Больному необходимо оказать помощь, но возникает вопрос, кто будет за нее платить и в каком объеме?

При ответе на вопрос, что заставляет потребителя, продавца или предприятие интересоваться определенным продуктом, мы наталкиваемся на весьма значительное в теории обмена, но мало конкретное понятие пользы. Бывает польза потребителя и польза производителя. Под пользой потребителя (пациента) можно подразумевать субъективно оцениваемую способность продукта удовлетворять потребности в собственном здоровье. Польза производителя медицинской услуги (врача, больницы), обычно заключается в прибыли, росте предприятия, гарантии дальнейшей деятельности, оптимальной загрузке мощностей, престиже, повышении качества здоровья пациента и т.п.

Следующая дефиниция характеризует медицинскую услугу уже как «профессиональные действия, направленные на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума» (А.В. Решетников, 2003). Такое определение отражает ориентированность медицинской услуги на здоровье человека. Но, при несомненной правильности такого постулата, в определение медицинской услуги, необходимо заложить и такое понятие, как польза .

У индивидуума может возникнуть ряд особых потребностей, которые он может удовлетворить с помощью медицинской услуги, в т.ч. получить услуги косметической хирургии: гименопластику (пластика девственной плевы); циркумцизию, выполняемую в ходе операции препуциотомии при ритуальных обрезаниях крайней плоти (у мусульман, иудеев); увеличить объем молочной железы (часто по коммерческим соображениям пациентки). Хотя непосредственно медицинских показаний к операции в перечисленных случаях может и не быть, но эти услуги обладают потребительской полезностью для пациента и он готов за них платить деньги.